A.I.U.G.

Newsletter - Settembre 2011

Caro socio,
in merito all'aggiornamento mensile della letteratura scientifica inerente la patologia organica e funzionale del pavimento pelvico femminile ti consigliamo la lettura dei seguenti articoli:

• Bacle J, Papatsoris AG, Bigot P, Azzouzi AR, Brychaet PE, Piussan J, Mandron E. Laparoscopic promontofixation for pelvic organ prolapse: A 10-year single center experience in a series of 501 patients. Int J Urol. 2011 Sep 14.
• Tähtinen RM, Auvinen A, Cartwright R, Johnson TM 2nd, Tammela TL, Tikkinen KA. Smoking and bladder symptoms in women. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):643-648.

Bacle J, Papatsoris AG, Bigot P, Azzouzi AR, Brychaet PE, Piussan J, Mandron E. Laparoscopic promontofixation for pelvic organ prolapse: A 10-year single center experience in a series of 501 patients. Int J Urol. 2011 Sep 14.  

Obiettivi:
Valutare i risultati a lungo termine della promontofissazione laparoscopica (PL) per il trattamento del prolasso degli organi pelvici (POP).

Metodi:
Un totale di 501 pazienti consecutive con POP sono state incluse in questo studio prospettico. L'età media delle pazienti era 63.23 (range 36-90) anni, il loro indice di massa corporea medio era 25.14 (range 15-36) ed il loro numero di parti medio era 3.3 (range 0-14). Un grado POP ≥3 è stato diagnosticato nel 70.4% delle pazienti ed il 38.9% di queste aveva una storia di chirurgia addominale. Le pazienti sono state sottoposte ad un test di Bonney ed ad uno studio urodinamico. Nei casi di incontinenza urinaria da stress (IUS), le pazienti sono state sottoposte a simultaneo inserimento di un tension-free vaginal tape. Ad ogni paziente è stato proposto un questionario sulla qualità di vita in presenza di prolasso.

Risultati:
Il tempo operatorio medio è stato di 97.4 min (range 50-210) e sono state riscontate complicanze intraoperatorie nel 1.7% dei casi. Il tempo di ospedalizzazione media è stato di 3.7 giorni (range 1-13). Durante il follow-up medio di  20.7 mesi (range 3-120), 91 (17.8%) complicanze sono state registrate, incluse costipazione (5.5%), IUS (3.5%), erosioni vaginali (2.4%), ed incontinenza da urgenza (2%). Le ricorrenze sono state riscontrate nell'11.5% delle pazienti in un tempo medio di 37.2 mesi. I fattori di rischio per ricorrenza sono stati l'uso di mesh in polipropilene in confronto alle mesh in poliestere (P < 0.0001), un'isterectomia concomitante (P = 0.02), ed il sanguinamento (P = 0.049). E' stato inoltre rilevato un miglioramento statisticamente significativo (P < 0.001) nella maggior parte dei sintomi contenuti nel questionario sulla qualità di vita in presenza di prolasso.

Conclusioni:
La PL è sicura ed efficace a lungo termine e si associa ad basse ricorrenza e morbidità e ad una buona qualità di vita.

Commento

Perché questo lavoro andrebbe letto?
L'impiego della laparoscopia nel trattamento del prolasso degli organi pelvici rappresenta una recente ed importante acquisizione. L'approccio laparoscopico si accompagna ad indubbi vantaggi in termini di mini-invasività rispetto all'approccio addominale permettendo una migliore visualizzazione delle strutture pelviche. Rispetto all'approccio vaginale, esso rappresenta la scelta chirurgica più adeguata per le pazienti giovani.
Lo studio di Bacle et al. è uno prospettico condotto in un singolo centro di urologia Francese su una adeguata popolazione di studio e basato su un'esperienza di ben dieci anni.

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Lo studio prospettico di Bacle et al. riporta una buona casistica di trattamento laparoscopico del prolasso degli organi pelvici.
Lo studio fornisce un'accurata descrizione della selezione delle pazienti, della procedura chirurgica effettuata e della gestione postoperatoria.
Interessanti sono i dati riguardo la cura soggettiva. Le pazienti dello studio di Bacle et al. infatti in circa il 95% dei casi si considerano curate e risceglierebbero la promontofissazione laparoscopica come loro trattamento. Ciò indica come alto sia il grado di soddisfazione dopo la procedura e come positivo sia l'impatto della stessa sulla qualità di vita. Pertanto la promontofissazione laparoscopica dovrebbe ad oggi essere considerata la scelta migliore nella donna giovane con prolasso degli organi pelvici.
È da notare inoltre come frequente sia stato il riscontro preoperatorio dell'elitrocele, ritrovato in misura superiore all'isterocele, indicazione classica alla promontofissazione laparoscopica. Come mostrato dal lavoro selezionato, il riscontro di un elitrocele non deve precludere anzi sembra avvalorare la scelta dell'approccio laparoscopico.


Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Uno dei principali limiti del lavoro di Bacle et al. è il disegno prospettico a singolo braccio e dunque la mancanza di un gruppo controllo. Tuttavia, il lavoro si pregia di un non trascurabile follow-up e di una buona grandezza campionaria.
Come suggerito dagli autori stessi sarebbero auspicabili degli studi randomizzati controllati sull'argomento e che validassero quanto già noto per l'approccio addominale nel prolasso apicale anche per l'approccio laparoscopico.
Sarebbe, inoltre, interessante una valutazione in termini di rischio di erosioni fra il mersilene, il nuovo polipropilene e le nuove mesh sintetiche semiassorbibili, al fine di selezionare il materiale protesico con il miglior profilo di efficacia e sicurezza.


Livello di evidenza: **
Numerosità campione: ***
Peso scientifico della rivista (IF): ** (1.46)
Valore innovativo della ricerca: **
Giudizio globale sull'articolo: ***

Tähtinen RM, Auvinen A, Cartwright R, Johnson TM 2nd, Tammela TL, Tikkinen KA. Smoking and bladder symptoms in women. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):643-648.

Obiettivo:
Stimare la correlazione tra status di fumatore ed intensità del fumo ed i sintomi vescicali.

Metodi:
Sono stati inviati dei questionari tramite posta elettronica a 3.000 donne (età 18-79 anni) identificate casualmente dal registro della popolazione finlandese. La definizione dei casi di incontinenza urinaria da stress (IUS), urgenza, ed incontinenza  urinaria da urgenza è stata "spesso" o "sempre" è stata stabilita sulla base dell'occorrenza (mai, raramente, spesso, sempre). La definizione dei casi di frequenza urinaria è stata stabilita sul report dei più lunghi intervalli minzionale inferiori a 2 ore, mentre quella di nicturia sulla base dei report di almeno due minzioni per notte. I potenziali  fattori confondenti includevano le comorbidità, i farmaci assunti, le condizioni socio-demografiche, lo stile di vita ed i fattori riproduttivi.

Risultati:
Le risposte totali sono state 2,002 (67.0%).La frequenza è stata riportata nel  7.1%, la nicturia nel 12.6%, la IUS nel 11.2%, l'urgenza nel 9.7%, e l'incontinenza da urgenza nel 3.1% dei casi. Dopo analisi multivariata, il fumo è risultato associato all'urgenza (odds ratio [OR] 2.7, 95% intervallo di confidenza [CI] 1.7-4.2 per le fumatrici attuali e OR 1.8, CI 1.2-2.9 per le exfumatrici in confronto con le non fumatrici) e la frequenza (OR 3.0, CI 1.8-5.0 per le fumatrici attuali e OR 1.7, CI 1.0-3.1 per le ex fumatrici) ma non con la nicturia e la IUS. Le differenze in termini di prevalenza fra non fumatrici e fumatrici attuali è stata del 6.0% (range 3.0-9.1%) per l'urgenza e del 6.0% (range 3.3-8.7%) per la frequenza. Similmente, le forti fumatrici (rispetto alle fumatrici leggere) hanno riportato un rischio addizionale di urgenza (OR 2.1, CI 1.1-3.9) e frequenza (OR 2.2, CI 1.2-4.3).

Conclusioni:
L'urgenza e la frequenza sono approssimativamente tre volte più comuni fra le attuali fumatrici rispetto alle non fumatrici. Associazioni comparabili per l'urgenza e la frequenza con l'intensità del fumo suggeriscono una relazione dose-risposta. La nicturia e la IUS non sono associate al fumo. Questi risultati suggeriscono un razionale aggiuntivo per la cessazione del fumo in donne che richiedono assistenza medica per sintomi vescicali e sottolineano la diversità tra questi sintomi.
 
Commento

Perchè questo lavoro andrebbe letto?
Recentemente si è assistito ad un crescente interesse nei confronti delle ripercussioni dei sintomi urinari sulla qualità di vita delle pazienti affette. Pertanto si è cercato di individuare quali sono i principali fattori demografici, clinici e socio-economici che potrebbero essere correlabili allo sviluppo dei disturbi urinari al fine di consigliare, ove possibile ed efficace, modifiche allo stile di vita.
Tra i fattori esaminati il fumo di sigaretta è sicuramente uno dei più studiati. Non vi sono chiare e certe associazioni, tuttavia, con i sintomi urinari, né si conosce attualmente quale sia il particolare disturbo urinario maggiormente correlato al fumo.
Lo studio di Tähtinen et al., attraverso un'elegante riesamina dei noti registri demografici finlandesi ed ad un'attenta analisi statistica, si propone di risolvere i dubbi ancora esistenti riguardo questa associazione e pertanto di analizzare l'associazione tra fumo di sigaretta e diversi e numerosi sintomi urinari.
 
Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Lo studio selezionato è stato effettuato su una popolazione di circa 2,000 donne ed ha valutato il rischio di insorgenza di sintomi urinari suddividendo la popolazione femminile esaminata in non fumatrici, fumatrici attuali ed ex fumatrici ed in base al numero di sigarette fumate. Mostrando un'associazione tra fumo, ed in particolare una forte abitudine al fumo, con i sintomi urgenza e frequenza, fornisce un buon razionale nel consigliare la cessazione del fumo di sigarette in pazienti che richiedono attenzione medica per tali disturbi. Gli altri fattori, tra cui la IUS e la IUU, non risultano chiaramente correlabili da questo studio che getta comunque le basi per nuove valutazioni.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Lo studio di Tähtinen et al. fornisce nuovi spunti di riflessione sull'eziologia dei disturbi del basso tratto urinario. Il fumo di sigaretta, inoltre, risulta essere un importante cofattore etiologico tale da poter potenzialmente influenzare l'efficacia di eventuali trattamenti sui sintomi urinari.
La mancata significatività di alcune differenze riscontrate, come per l'incontinenza urinaria da urgenza, suggerisce la stesura di nuovi studi con popolazioni meglio selezionate, in particolare per anamnesi ostetrica e co-esistenza di prolasso degli organi pelvici.
Infine, è chiaro come in ogni studio scientifico la componente "fumo di sigaretta" andrebbe indagata al fine da evitare importanti bias.
 

Livello di evidenza: **
Numerosità campione: ****
Peso scientifico della rivista (IF): ***(4.392)
Valore innovativo della ricerca:**
Giudizio globale sull'articolo: ***