Newsletter - Aprile 2011
Caro socio,
in merito all'aggiornamento mensile della letteratura scientifica inerente la patologia organica e funzionale del pavimento pelvico femminile ti consigliamo la lettura dei seguenti articoli:
Jain P, Jirschele K, Botros SM, Latthe PM. Effectiveness of midurethral slings in mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2011 Apr 1.
Introduzione ed ipotesi: L'incontinenza urinaria mista (MUI) è la coesistenza di incontinenza urinaria da stress (SUI) e da urgenza (UUI). Esistono evidenze contrastanti circa l'efficacia degli sling medio uretrali (MUS) in questa condizione clinica. L'obiettivo di questo studio è valutare l'efficacia dei MUS in donne con MUI mediante una review sistematica della letteratura.
Metodi: È stata effettuata una ricerca sistematica (da Giugno 2010) utilizzando parole chiave rilevanti in Medline, EMBASE, CENTRAL e Google Scholar. Sono stati selezionati e poi analizzati da due reviewers indipendenti gli studi randomizzati controllati (RCT) rilevanti. La meta-analisi è stata effettuata con modello random effects utilizzando STATA 8.
Risultati: Sono stati inclusi in questa review sistematica sei RCT e sette studi prospettici di qualità da media ad alta. È stata rilevata eterogeneità negli outcomes riportati. Il tasso complessivo di cura soggettivo per gli studi prospettici non randomizzati che includevano pazienti con MUI sintomatica e provata urodinamicamente è stato del 56.4% (95% CI 45.7-69.6%) ad un follow-up di 34.9 ±â€‰22.9 mesi. Il tasso di cura complessivo per l'urgenza e la componente UUI è stato del 30-85% ad un follow-up di pochi mesi fino a 5 anni. La maggior parte degli studi descriveva che l'efficacia del trattamento non persiste nel tempo. Il tasso di SUI dopo MUS varia da 85% a 97%. Nella meta-analisi di cinque RCT che includevano donne con sintomi di MUI, gli odds di cura soggettiva complessiva del TVT versus TOT erano simili al follow-up da 6 a 33 mesi (OR, 0.9; 95% CI, 0.63-1.27). Tale risultato è stato confermato in un'analisi per sottogruppi effettuata in donne con MUI negative per iperattività detrusoriale (DO) rilevata all'urodinamica (OR, 1.21; 95% CI, 0.7-2.08).
Conclusioni: Vi è evidenza di cura con buoni e persistenti risultati della componente da stress dopo trattamento con MUS in donne con MUI. La cura della componente urge è variabile ma inferiore rispetto alla componente stress. Sono necessari ulteriori RCT riguardanti sling retropubuci e transotturatori per donne con incontinenza urinaria mista sintomatica e provata urodinamicamente.
Commento
Perché questo lavoro andrebbe letto?L'incontinenza urinaria mista rappresenta una condizione clinica di frequente riscontro. La sua prevalenza, fra tutte le forme di incontinenza urinaria femminile, difatti, è stimata essere di circa il 30%. La maggior parte delle pazienti affette viene trattata con terapia conservativa, comprendente il training vescicale e del pavimento pelvico ed i farmaci anticolinergici. Tale management è essenzialmente secondario al fatto che, non solo i dati sull'efficacia dell'approccio chirurgico in queste pazienti sono scarsi, ma i fattori predittivi di fallimento o di peggioramento dell'incontinenza mista dopo terapia chirurgica sono poco noti. Tuttavia, data la non rara prevalenza della componente da stress e la necessità clinica di trattare questa forma non responsiva alla terapia farmacologica, è interessante conoscere i dati sull'impiego degli sling medio-uretrali, trattamenti gold standard per la cura della incontinenza da stress, sulle forme miste.
Il lavoro di Jain et al. consiste in una raccolta ed una revisione sistematica degli studi randomizzati e prospettici sul trattamento della incontinenza urinaria mista sintomatica e provata urodinamicamente mediante sling medio-uretrali retro pubici e trans-otturatori, di tipo sia outside-in (TOT) sia inside-out (TVT-O). Caratteristica peculiare della review sistematica è l'ampia scelta degli outcome valutati nei tredici studi selezionati, vengono infatti analizzati non solo i tassi di cura, ma anche quelli di miglioramento sia della componente da stress che di quella da urgenza.
Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?La review sistematica di Jain et al. riporta buoni tassi di cura della componente da stress (85-97%) e tassi inferiori (30-85%) e peggiorativi nel tempo della componente da urgenza dopo posizionamento di sling medio-uretrale nelle pazienti con incontinenza urinaria mista. Da rilevare, inoltre, come gli studi che riportavano i più alti tassi di cura per la componente da urgenza non avevano incluso le pazienti con iperattività detrusoriale diagnosticata all'urodinamica, pertanto in queste pazienti la diagnosi di incontinenza mista era stata prevalentemente clinica.
Ne consegue che i risultati della review suggeriscono di riservare il trattamento chirurgico con sling medio-uretrale alle pazienti con prevalente componente da stress. È quindi opportuno, come da tempo raccomandato, effettuare l'esame urodinamico pre-operatorio al fine di una corretta ed appropriata selezione delle pazienti.
Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?Attualmente nella pratica clinica comune la cura dell'incontinenza urinaria di tipo misto ha quale primo step la terapia conservativa, includendo sia la riabilitazione che la terapia farmacologica. Sarebbe interessante, previa selezione della corretta popolazione di studio, un confronto fra terapia conservativa e trattamento chirurgico nelle forme miste.
Dalla review sistematica di Jain et al. non sono inoltre emerse differenze significative tra le pazienti trattate con sling retropubico e quelle trattate con approccio transotturatorio. A tal proposito uno studio randomizzato condotto su un ampia popolazione potrebbe rilevare differenze importanti ed individuare criteri preoperatori utili per la scelta dell'uno o dell'altro approccio.
Livello di evidenza:
****Numerosità campione:
****Peso scientifico della rivista (IF):
** (2.412)
Valore innovativo della ricerca:
***Giudizio globale sull'articolo:
****Maher CF, Feiner B, Decuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O'Rourke P. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):360.e1-7.Obiettivo: Confrontare la colposacropessia laparoscopica e la riparazione totale con chirurgia vaginale protesica nel prolasso di cupola vaginale.
Disegno dello studio: Donne con prolasso di cupola vaginale di stadio ≥2 sono state allocate in maniera random al trattamento con colposacropessia laparoscopica (53) o con riparazione totale con chirurgia vaginale protesica (55). Outcome primari sono stati i tassi di cura soggettivi rilevati mediante quantificazione delle localizzazioni del prolasso degli organi pelvici individuali e collettivi. Outcome secondari includevano gli outcome perioperatori, la soddisfazione delle pazienti, la qualità di vita, le complicanze, ed i reinterventi.
Risultati: Il gruppo trattato con colposacropessia laparoscopica, rispetto al gruppo trattato con totale con chirurgia vaginale protesica, ha riportato un più lungo tempo operatorio, ridotti tempi di degenza ed un più rapido ritorno alle attività di vita quotidiane. Al controllo a 2 anni, il tasso di cura oggettivo per tutte le localizzazioni vaginali è stato di 41 di 53 (77%) per la colposacropessia laparoscopica rispetto a 23 di 55 (43%) per la riparazione totale con chirurgia vaginale protesica (P< .001). Il tasso di re-intervento è stato significativamente superiore dopo riparazione totale con chirurgia vaginale protesica, 12 di 55 (22%), rispetto alla colposacropessia laparoscopica 3 di 53 (5%) (P= .006).
Conclusioni: A 2 anni, la colposacropessia laparoscopica è stata associate a più alti tassi di soddisfazione e di successo oggettivo rispetto alla riparazione totale con chirurgia vaginale protesica con minori morbidità perioperatoria e tassi di re-intervento.
Commento
Perchè questo lavoro andrebbe letto?La colposacropessia rappresenta l'intervento di scelta nel trattamento del prolasso di cupola vaginale. Diversi autori, al fine di ridurne i tempi di ospedalizzazione e di recupero postoperatorio, ne hanno proposto l'effettuazione per via laparoscopica e, anche se gravato da un'indubbia difficoltà chirurgica, tale approccio risulta avere risultati sovrapponibili alla via laparotomica. Recentemente con l'avvento dei kit protesici vaginali il prolasso di cupola vaginale viene sempre più frequentemente trattato nella pratica clinica mediante chirurgia protesica vaginale.
Il lavoro di Maher et al. è uno studio randomizzato controllato che si propone di confrontare la colposacropessia laparoscopica e la riparazione con mesh vaginale in una popolazione composta da più di 100 pazienti afferenti ad un singolo centro australiano di uroginecologia e con prolasso di cupola vaginale di grado superiore al secondo. Nonostante i risultati soddisfacenti riportati in entrambi i gruppi, è interessante notare come la colposacropessia laparoscopica rappresenti la procedura con i risultati migliori a lungo termine per quanto riguarda la cura soggettiva, le recidive chirurgiche e la soddisfazione delle pazienti.
Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?I risultati dello studio di Maher et al. sono nettamente a favore dell'approccio laparoscopico nel trattamento del prolasso di cupola. Tuttavia, nonostante l'indubbio rigore nel disegno e nella conduzione dello studio, sono presenti alcuni limiti.
Il maggior limite dello studio consiste nel fatto che lo stesso è stato condotto in un singolo centro e che le procedure chirurgiche sono state effettuate unicamente da due chirurghi. Pertanto, tale studio risulta poco traslabile nella pratica clinica e poco generalizzabile. Infatti, comunemente i chirurghi operanti sono diversi e con diverse attitudini e curve di apprendimento. Tuttavia, ove possibile, l'approccio laparoscopico sarebbe da preferire.
Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?Gli autori dello studio descritto concludono che sarebbero necessari ulteriori studi di confronto fra le due procedure. A tal proposito riteniamo che la multicentricità , soprattutto quando si confrontano procedure chirurgiche complesse, sia di fondamentale importanza al fine di limitare i bias legati al singolo operatore. Sarebbe quindi auspicabile disegnare uno studio simile al randomizzato controllato di Maher et al. ma da condurre in più centri di uroginecologia.
È interessante notare, inoltre, come il gruppo di Maher et al utilizzi la correzione concomitante dell'incontinenza urinaria da stress occulta o clinicamente manifesta.
Livello di evidenza:
****Numerosità campione:
*** Peso scientifico della rivista (IF):
*** (3.278)
Valore innovativo della ricerca:
***Giudizio globale sull'articolo:
****