A.I.U.G.

Newsletter - Dicembre 2010

Caro socio,
in merito all'aggiornamento mensile della letteratura scientifica inerente la patologia organica e funzionale del pavimento pelvico femminile ti consigliamo la lettura dei seguenti articoli:

• Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Dec;89(12):1511-22.
• Jacquetin B, Fatton B, Rosenthal C, Clavé H, Debodinance P, Hinoul P, Gauld J, Garbin O, Berrocal J, Villet R, Salet Lizée D, Cosson M. Total transvaginal mesh (TVM) technique for treatment of pelvic organ prolapse: a 3-year prospective follow-up study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Dec;21(12):1455-62.

Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review . Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Dec;89(12):1511-22.

Abstract

Obiettivo: indagare la prevalenza dell'incontinenza urinaria durante il primo anno dopo il parto.
Disegno: review sistematica di studi di popolazione.
Popolazione: popolazione femminile non selezionata con dati disponibili fino ad un anno dopo il parto.
Metodi: studio sull'incontinenza in campioni di popolazione provenienti da uno o più ospedali o da più cliniche. Sono stati esclusi gli studi che includevano donne afferenti ad una singola clinica ambulatoriale o afferenti per cura (per esempio pazienti ad alto rischio). Sono stati esclusi studi con una numerosità campionaria inferiore a 100 partecipanti ed un tasso di risposta inferiore al 50%.
Principali Obiettivi: fornire sia la prevalenza da studi individuali che la prevalenza media. Per i dati eterogenei è stimata la prevalenza complessiva.
Risultati: durante i primi 3 mesi dopo il parto la prevalenza complessiva di qualunque tipo di incontinenza sviluppatasi dopo il parto è stata del 33% [95%intervallo di confidenza (CI) 32-36%]. La prevalenza media di incontinenza settimanale e giornaliera è stata del 12% (95% CI 11-13%) e del 3% (95% CI 3-4%), rispettivamente. La prevalenza media è stata doppia nel gruppo di donne che aveva partorito spontaneamente (31%, 95% CI 30-33%) rispetto al gruppo sottoposto a taglio cesareo (15%, 95% CI 11-18%). Studi longitudinali hanno mostrato piccoli cambiamenti nella prevalenza nel corso del primo anno dopo il parto.
Conclusioni: la prevalenza dell'incontinenza totale dopo il parto è risultata alta. La prevalenza dell'incontinenza frequente è stata sostanzialmente inferiore. La prevalenza dell'incontinenza urinaria dopo taglio cesareo è risultata la metà rispetto alla prevalenza dopo parto spontaneo.

Commento

Perchè questo lavoro andrebbe letto?
L'articolo di Thom & Rortveit è un interessante review sistematica che si propone di caratterizzare il fenomeno dell'incontinenza urinaria nel postpartum valutando la prevalenza dell'incontinenza stimata da studi di popolazione includendo reports di almeno 100 donne nel primo anno dal parto. Dall'analisi dei dati tratti da questi studi, inoltre, i ricercatori norvegesi hanno cercato di trarre un profilo delle donne incontinenti per parità, modalità di espletamento del parto e tipologia e frequenza dell'incontinenza. Sia per la notevole attualità del tema trattato sia per il taglio originale con cui sono stati sistematizzati gli studi, il lavoro di Thom & Rortveit si presta ad una lettura fluida e gradevole.

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
La review sistematica suggerita offre interessanti spunti circa il management di un ben selezionato gruppo di pazienti che dimostrano di avere caratteristiche peculiari nel manifestarsi dei disturbi urinari. Dai dati emersi, infatti, le pazienti incontinenti nell'anno successivo al parto, sono per lo più donne che hanno affrontato parti spontanei o operativi e che manifestano un'incontinenza episodica e prevalentemente da sforzo. Per questo tipo di pazienti, quindi, è da tenere sicuramente in conto sia in maniera preventiva (prima o durante la gravidanza) che curativa (nel puerperio) la ginnastica del pavimento pelvico. A tal proposito, la creazione all'interno delle varie realtà assistenziali di equipes specializzate nel training del pavimento pelvico, con il coinvolgimento di figure professionali  oltre a quella medica, quali ostetriche, fisioterapisti etc., potrebbe offrire interessanti risvolti con un miglioramento delle prestazioni assistenziali e dei risultati in questa tipologia di pazienti. Un'attenta prevenzione dei disturbi funzionali del pavimento pelvico sarebbe auspicabile anche nell'ottica di una riduzione del cesareo a richiesta, fenomeno di scottante attualità.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Per l'accurata selezione degli studi inclusi in termini di numerosità dei campioni,e per l'attenta analisi statistica dei dati valutati in doppio controllo, la review di Thom & Rortveit sicuramente si propone di fornire dati omogenei e attendibili circa il fenomeno incontinenza in questo ben selezionato gruppo di donne. Un problema cruciale, sollevato in tale studio, riguarda la carenza di dati circa la prevalenza dei disturbi funzionali del pavimento pelvico nei paesi in via di sviluppo. Un carente supporto assistenziale in queste aree geografiche durante la gravidanza ed il parto, fa sì che tale popolazione risulti essere quella più a rischio eppure quella meno studiata in termini di disturbi urinari. Per quanto riguarda la gestione di tale problematica clinica nei paesi industrializzati, sarebbe interessante conoscere i fattori predittivi nel rischio di sviluppo della stessa, al fine di selezionare le donne da inviare a programma preventivo e da monitorare con più attento follow-up.

Livello di evidenza:   ****       
Numerosità campione:   ****    
Peso scientifico della rivista (IF):  **  (1.618.)
Valore innovativo della ricerca:   ***   
Giudizio globale sull'articolo:   ***

Jacquetin B, Fatton B, Rosenthal C, Clavé H, Debodinance P, Hinoul P, Gauld J, Garbin O, Berrocal J, Villet R, Salet Lizée D, Cosson M. Total transvaginal mesh (TVM) technique for treatment of pelvic organ prolapse: a 3-year prospective follow-up study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Dec;21(12):1455-62.

Abstract

Introduzioni ed Ipotesi: Valutare i risultati clinici a 3 anni di follow-up dopo trattamento di prolasso vaginale con tecnica total transvaginal mesh (TVM).
Metodi: Studio prospettico, osservazionale in pazienti con prolasso di stadio ≥ II. Il successo è stato definito come la presenza di uno stadio POP-Q 0-I e l'assenza di re -intervento chirurgico per prolasso. Obiettivi secondari sono stati: la qualità di vita (QOL), il prolapse-specific inventory (PSI), l'impatto sull'attività sessuale e le complicanze.
Risultati: Novanta donne sono state trattate con TVM, in 72 era stata effettuata anche l'isterectomia. Il fallimento anatomico a 3 anni è stato del 20.0%. Tre pazienti hanno richiesto un re-intervento per prolasso. È stato osservato un miglioramento negli score di QOL e PSI ad 1 e 3 anni. Estruzione vaginale si è verificata nel 14.4% delle pazienti. Dopo 3 anni, il 4.7% delle estruzioni asintomatiche sono rimaste presenti. Delle 61donne sessualmente attive al basale un numero significativo di pazienti dopo 3 anni aveva cessato l'attività sessuale; la dispareunia de novo è stata riportata nell' 8.8% dei casi. È stato osservato un caso di fistola vescico-vaginale, che si è risolto dopo la chirurgia.
Conclusioni: I risultati a medio termine dimostrano che la tecnica TVM fornisce una durevole correzione del prolasso.

Commento

Perchè questo lavoro andrebbe letto?
Lo studio di Jacquetin et al. è uno studio prospettico non comparativo che ha valutato l'efficacia oggettiva e soggettiva e la sicurezza del trattamento del prolasso genitale con tecnica ricostruttiva totalmente protesica (TVM). La procedura utilizzata nello studio, è largamente impiegata nella pratica clinica in diversi paesi. Tuttavia i dati basati sulle evidenze scientifiche di tutti i moderni kit che prevedono la riparazione protesica dei difetti del pavimento pelvico sono poco numerosi. A tale proposito una valutazione a medio termine di tale procedura, come quella fornita nel presente studio da un gruppo con una nota esperienza nel campo della chirurgia vaginale, risulta di rilevanza notevole. Lo studio è stato condotto in otto centri francesi e la multicentricità ha verosimilmente permesso lo studio di un buon numero di pazienti con caratteristiche peraltro eterogenee, includendo la possibile presenza di difetti anatomici e funzionali associati e di procedure concomitanti, come l'isterectomia e il posizionamento di sling medio uretrali.

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Come discusso dagli autori, un punto chiave nei risultati del lavoro è la sostanziale equivalenza dei risultati anatomici ad uno e a 3 anni di follow-up, ciò indica che l'utilizzo della TVM si accompagna ad un'efficacia durevole nel tempo.
E' interessante notare, infine, come sia l'utilizzo di diverse tipologie di aghi che l'adattamento della mesh effettuato dal chirurgo rendono l'intervento non completamente standardizzabile. I risultati inerenti i tassi di re-intervento per prolasso, che risultano notevolmente inferiori rispetto ai tassi di ricorrenza, ed i buoni risultati riportati in termini di qualità della vita, suggeriscono, inoltre, una soddisfacente efficacia e sicurezza delle tecniche di riparazione protesiche anche a medio-termine.
È interessante la descrizione fornita dal lavoro riguardo la gestione e la prevenzione delle complicanze insorte in corso di tale chirurgia. A tal proposito gli autori consigliano di evitare impianti protesici, anche anteriori, in caso di perforazione rettale e di effettuare sempre cistostopia o test con mezzo colorante in caso di posizionamento di mesh anteriore. Tale argomento è di notevole attualità e sarebbe auspicabile una univocità di pareri.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Uno dei punti di maggiore criticabilità del lavoro di Jacquetin et al. è la scelta di effettuare sistematicamente l'isterectomia alle pazienti con utero intatto arruolate nello studio, al fine di limitare i fattori potenzialmente influenzanti il successo anatomico, le esposizioni della mesh ed il dolore. Tale approccio risulta in contrasto con la crescente tendenza alla preservazione dell'utero, che, in virtù dell'anello pericervicale, viene ad oggi inteso come importante mezzo di supporto nella statica pelvica. Tale aspetto suggerisce una applicabilità non facile e generalizzabile dell'approccio chirurgico descritto.
I dati presentati nello studio di Jacquetin et al. mostrano i tassi di ricorrenza a 6 mesi di 11.6%, ad 1 anno di 17.4% ed a 3 anni di 20.0%, risultando alti nella valutazione a breve termine. Ciò da spunto ad un'interessante discussione sulla reale rappresentatività del sistema di stadiazione POP-Q nel supporto vaginale medio ed apicale.

Livello di evidenza:   ***   
Numerosità campione:   **  
Peso scientifico della rivista (IF):   ***     (2.412.)
Valore innovativo della ricerca:   ***   
Giudizio globale sull'articolo:   ***

A cura di Stefano Palomba