A.I.U.G.

Newsletter - Novembre 2010

Caro socio,
in merito all'aggiornamento mensile della letteratura scientifica inerente la patologia organica e funzionale del pavimento pelvico femminile ti consigliamo la lettura dei seguenti articoli:

• Kristensen I, Eldoma M, Williamson T, Wood S, Mainprize T, Ross S. Complications of the tension-free vaginal tape procedure for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Nov;21(11):1353-7.
• Lo TS, Ashok K. Combined anterior trans-obturator mesh and sacrospinous ligament fixation in women with severe prolapse-a case series of 30 months follow-up . Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Nov 4.

Kristensen I, Eldoma M, Williamson T, Wood S, Mainprize T, Ross S. Complications of the tension-free vaginal tape procedure for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Nov;21(11):1353-7.

Abstract

Introduzione ed Ipotesi: L'obiettivo dello studio è stato determinare le complicanze intraoperatorie e postoperatorie immediate della tension-free vaginal tape (TVT) ed i fattori di rischio ad esso associati.
Metodi: Lo studio è consiste in un'analisi retrospettiva di una coorte di 778 pazienti trattate con TVT.
Risultati: Le complicanze intraoperatorie hanno incluso perforazioni vescicali (6.6%), perdite ematiche richiedenti trasfusione (0.6%) e conversione laparotomica (0.1%). Quelle postoperatorie sono state nel 3.1% dei casi infezioni delle vie urinarie (UTI), mentre nel 56.0% difficoltà nella minzione, e nel 16.6% ritenzione urinaria. Al momento della dimissione il 54.8% delle pazienti aveva urinato spontaneamente, il 34.3% praticava l'autocateterismo, e l'8.0% necessitava del catetere a permanenza. I chirurghi che avevano eseguito più di 100 procedure di TVT avevano un terzo delle probabilità di provocare una perforazione vescicale. La precedente chirurgia per prolasso o per incontinenza costituivano fattori di rischio per perforazione vescicale. Le donne con disfunzioni urinarie preoperatorie avevano una probabilità di 1.80 volte di sviluppare difficoltà urinarie postoperatorie.
Conclusioni: La perforazione vescicale e la ritenzione urinaria postoperatoria rappresentano le maggiori complicanze della TVT. I fattori di rischio per le perforazioni includono l'esecuzione meno frequente di procedure di TVT e la precedente chirurgia per prolasso o per incontinenza. Le disfunzioni urinarie preesistenti aumentano il rischio di ritenzione urinaria postoperatorie.

Commento

Perché questo lavoro andrebbe letto?
L'articolo di Kristensen et al. è uno studio retrospettivo condotto in un singolo centro universitario Canadese su un'ampia popolazione di pazienti con incontinenza urinaria da stress trattata con TVT. Lo studio si propone di valutare la sicurezza a breve termine della procedura raccogliendo le complicanze intraoperatorie e postoperatorie immediate ed individuandone i principali fattori di rischio.
Quanto valutato dal lavoro di Kristensen et al. rappresenta un problema clinico di notevole ed attuale interesse. È noto infatti come sia diffuso nella pratica clinica l'uso degli sling medio-uretrali ed in particolare della TVT. La TVT è stata recentemente rivalutata in quanto unica procedura di reale fattibilità in anestesia locale, dunque effettuabile in regime ambulatoriale, e di provata efficacia a lungo termine.
Gli autori, attraverso un'attenta analisi delle cartelle cliniche, raccolgono in maniera retrospettiva le complicanze insorte durante la degenza. I dati antropometrici, anamnestici e chirurgici, verosimilmente correlabili alle complicanze, vengono, inoltre, valutati statisticamente mediante un'analisi di regressione logistica. Il disegno retrospettivo, contrariamente al prospettico randomizzato controllato, fornisce una visione assolutamente realistica e traslabile nella pratica clinica quotidiana, dunque a nostro avviso è di peculiare interesse nella valutazione della sicurezza di una procedura chirurgica.

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Le più frequenti tra le complicanze della TVT riscontrata nello studio di Kristensen sono state le perforazioni vescicali e le disfunzioni urinarie. Gli autori in discussione descrivono il management da loro attuato in queste eventualità ed il buon recupero ottenuto dalle pazienti. Dall'analisi dei fattori di rischio, nello studio descritto emerge un dato alquanto scontato, ossia si è osservato come un ruolo importante sia rivestito dall'esperienza del chirurgo operatore, la maggior parte delle complicanze sono infatti sorte quando la procedura era stata effettuata da un chirurgo all'inizio della propria curva di apprendimento o che non la praticava regolarmente. Nell'ottica di una applicazione realistica nella pratica clinica dei risultati di tale lavoro, sarebbe opportuno considerare con estrema cautela l'effettuazione della TVT in pazienti con storia di precedente chirurgia per incontinenza o prolasso o con incontinenza urinaria associata a disfunzioni urinarie, preferendo per tali pazienti altre tecniche chirurgiche, quali ad esempio la TOT, per il trattamento dell'incontinenza da stress.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Dalla lettura del lavoro di Kristensen et al. se da un lato emergono gli importanti spunti sulla pratica sulla prevenzione delle complicanze intraoperatorie ed immediate, dall'altro emerge la necessità di analoghe informazioni sulle complicanze a lungo termine. Sarebbe infatti interessante conoscere come selezionare accuratamente le pazienti da candidare alla TVT e come ridurre l'incidenza di erosioni ed estrusioni dello sling, di urgenza de novo, della ritenzione urinaria persistente e dei fenomeni trombo embolici. Studi retrospettivi con un più lungo follow-up potrebbero fornirci informazioni in tal senso.

Livello di evidenza:   ***
Numerosità campione:   ****
Peso scientifico della rivista (IF):   **   (2.375)
Valore innovativo della ricerca:   *** 
Giudizio globale sull'articolo:   ***

Lo TS, Ashok K. Combined anterior trans-obturator mesh and sacrospinous ligament fixation in women with severe prolapse-a case series of 30 months follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Nov 4.

Abstract

Introduzione ed Ipotesi: Studiare l'efficacia e la sicurezza dell'associazione mesh anteriore (Perigee) con chirurgia ricostruttiva vaginale (fissazione al legamento sacrospinoso) per il trattamento del prolasso avanzato.
Metodi: Centoventotto pazienti con stadio POP-Q III (n=85) o IV (n=43), sono state trattate chirurgicamente. La cura oggettiva è stata definita come la presenza di uno stadio di prolasso inferiore a 2. L'ecografia introitale è stata utilizzata per valutare la morfologia della mesh.
Risultati: Sono stati disponibili i dati di 120 pazienti. A 30 mesi, la cura oggettiva è stata osservata nel 91.8% delle pazienti. La cura soggettiva, valutata con il POPDI-6 è stata osservata nel 93.3% delle pazienti. Non è stata osservata alcuna ricorrenza apicale e anteriore. Le complicanze chirurgiche sono state di minima entità. Sono stati osservati cinque casi (4.1%) di estrusione della mesh. Sono stati, inoltre, osservati raccorciamento, restringimento ed ispessimento della mesh.
Conclusioni: La combinazione di posizionamento di mesh anteriore e chirurgia vaginale ricostruttiva sembra essere sicura ed efficace nel ripristinare l'anatomia ed ottenere una funzione pelvica favorevole. La mesh anteriore posizionata sembra ricoprire un'area inferiore rispetto a quella preventivata nel postoperatorio. Un periodo di follow-up più lungo è necessario per confermare l'efficacia della procedura.

Commento

Perchè questo lavoro andrebbe letto?
Lo studio di Lo et al. è uno studio prospettico di tipo "singolo braccio" che ha valutato l'efficacia e la sicurezza dell'associazione fissazione al sacro spinoso-posizionamento di mesh anteriore in 120 pazienti con prolasso apicale. L'idea dell'associare le due procedure emerge dalla necessità di prevenire le ricorrenze in sede anteriore, frequente esito della correzione del prolasso apicale. L'approccio vaginale,contrariamente a quanto accade per quello addominale e laparoscopico, permette di associare facilmente, e con risultati prevedibilmente buoni, un'azione sugli altri compartimenti, risultati che possono essere verosimilmente massimizzati dalle moderne tecniche di impiego protesico. Lo studio rappresenta una novità in quanto fornisce dati con un buon follow-up inerenti due procedure associate, per le quali risulta verosimilmente impossibile traslare l'efficacia e sicurezza già dimostrata per le tecniche effettuate singolarmente. 

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Il lavoro di Lo et al. suggerisce un approccio complesso al prolasso apicale, mostrando risultati soddisfacenti in termini di efficacia e sicurezza. La correzione del prolasso apicale proposta dagli autori, infatti, prevedendo un'associazione di procedure, si propone di correggere il pavimento pelvico nella sua interezza: il compartimento anteriore con il Perigee, l'apicale con la fissazione al sacro spinoso ed il posteriore con la plicatura del setto retto-vaginale. I risultati dello studio ci inducono a considerare il prolasso apicale come un problema non limitato al compartimento interessato, ma come spia di difetti interessanti tutti i livelli di De Lancey, come tale concezione andrebbe traslata nel trattamento e come la via vaginale offra tutti gli strumenti necessari.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
I dati presenti in letteratura riguardo il trattamento del prolasso apicale stressano molto il problema del trattamento preventivo dell'incontinenza urinaria da stress (IUS), ciò si riferisce essenzialmente alla comune associazione tra colposacropessia e colposospensione secondo Burch o TVT. Nello studio di Lo et al. viene associato uno sling medio-uretrale, in particolare la TOT, solo nelle pazienti con IUS manifesta o occulta ed identificata all'urodinamica. A tal proposito, al fine di valutare la prevenzione oltre che del difetto organico anche di quello funzionale, sarebbe interessante un confronto tra l'associazione o meno di una procedura anti-incontinenza in pazienti continenti. Nello studio di Lo et al. è descritta inoltre una nuova applicazione dell'ecografia nella valutazione morfologica della mesh che potrebbe avere degli interessanti riscontri nella pratica clinica e potrebbe quindi essere inserita quale indagine di follow-up in pazienti trattate con tale tipo di chirurgia. Sono, tuttavia, necessari ulteriori sforzi nella standardizzazione della tecnica ecografica e nella validazione della stessa.

Livello di evidenza:   ***
Numerosità campione:   **
Peso scientifico della rivista (IF):   **(2.375)
Valore innovativo della ricerca:   **** 
Giudizio globale sull'articolo:   ***

A cura di Stefano Palomba