A.I.U.G.

Newsletter - Ottobre 2010

• Molden S, Patterson D, Tarr M. et al. Risk factors leading to midurethral sling revision: a multicenter case-control study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Oct;21(10):1253-9.
• Tirumuru S, Al-Kurdi D, Latthe P. Intravesical botulinum toxin A injections in the treatment of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a systematic review. . Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Oct;21(10):1285-300. 

Molden S, Patterson D, Tarr M. et al. Risk factors leading to midurethral sling revision: a multicenter case-control study . Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Oct;21(10):1253-9.

Abstract
Introduzione ed ipotesi: Determinare i fattori di rischio per revisione di sling mediouretrali (MUS).
Metodi: Questo studio multicentrico caso-controllo ha incluso pazienti che erano state sottoposte a posizionamento di MUS e successiva revisione secondaria a disturbi minzionali dal gennaio 1999 al gennaio 2007 in nove centri di uroginecologia negli USA. Per determinare le variabili diagnostiche predittive di revisione dello sling è stata utilizzata un'analisi di regressione logistica diretta.
Risultati: Delle pazienti, 197 rispondevano ai criteri dello studio. Le caratteristiche demografiche della paziente, i risultati uro-dinamici e le differenze operatorie non incrementavano il rischio di revisione dello sling. I fattori di rischio per la revisione dello sling includevano: preesistenti sintomi minzionali (OR 2.76, 95% CI 1.32-5.79; p = 0.004), sling con accesso retropubico (OR = 2.28, 95% CI 1.08-4.78; p = 0.04) e concomitante chirurgia (OR = 4.88, 95% CI 2.16-11.05; p < 0.001).
Conclusioni: Questo studio ha determinato che i sintomi minzionali ostruttivi preesistenti, gli sling retropubici e la chirurgia contestuale al momento del posizionamento dello sling sono fattori di rischio per revisione di sling.

Commento

Perché questo lavoro andrebbe letto?
L'articolo di Molden et al. è uno studio retrospettivo multicentrico di tipo caso-controllo condotto su un buon campione di pazienti sottoposte a posizionamento di sling medio uretrale. Lo studio si propone di definire i fattori di rischio per la revisione chirurgica degli sling, variabile discreta meglio utilizzabile al fine di individuare i casi di disfunzione urinarie ostruttive postchirurgiche clinicamente significative.
Il problema clinico sollevato dagli autori è di notevole attualità, tali complicanze, infatti, costituiscono un evento non raro, raggiungendo un'incidenza di circa il 20%, e necessitano spesso di revisione chirurgica dello sling impiantato. Inoltre, diversi sono i fattori demografici, clinici e chirurgici che sono stati suggeriti come possibili predittori di disfunzioni urinarie postchirurgiche, tuttavia ad oggi nessuno di questi può essere considerato riproducibile e pertanto non risulta universalmente accettato.
Questo studio, attraverso l'analisi dei casi di revisione chirurgica di sling mediouretrali verificatisi in otto anni in nove diversi centri uroginecologici americani, ha valutato il possibile ruolo come fattori predittivi di revisione di diverse e dettagliate caratteristiche demografiche e cliniche delle pazienti, dei dati urodinamici, del tipo di sling impiantato (categorizzandolo in transotturatorio e retropubico), delle indicazioni al posizionamento dello stesso e dei dati operatori.
 

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Come suggerito dagli autori, attualmente l'identificazione delle pazienti da sottoporre a posizionamento di sling medio uretrale ed a rischio per disturbi urinari postchirurgici rappresenta una sfida clinica. L'analisi multivariata condotta nello studio di Molden et al. individua quali fattori di rischio di revisione chirurgica dello sling la presenza di disfunzioni urinarie prechirurgiche, il posizionamento di sling con accesso retropubico e l'effettuazione di una chirurgia concomitante.
La conoscenza dei fattori predittivi di tali complicanze potrebbe essere d'aiuto per i clinici nel miglioramento del counseling preoperatorio e nella corretta selezione del trattamento. Gli autori consigliano di non effettuare chirurgie associate di correzione del prolasso genitale ed anti-incontinenza, di effettuare il TVT in pazienti con insufficienza sfinterica intrinseca e di preferire il TOT in pazienti con disfunzioni urinarie ostruttive prechirurgiche.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
L'interessante lavoro di Molden et al. definisce in maniera statistica il ruolo di fattori per cui già da tempo e comunemente si specula un ruolo nelle disfunzioni urinarie ostruttive postchirurgiche.
Il risultato inerente le procedure concomitanti non fa altro che avvalorare ed accendere ulteriormente il dibattito sulla opportunità o meno di correggere in uno stesso tempo chirurgico il prolasso genitale e l'incontinenza urinaria, e mette probabilmente in discussione l'uso degli sling come procedure profilattiche. Quanto dimostrato per l'utilizzo delle sling retropubiche, pone l'accento sull'utilizzo delle stesse nei casi di insufficienza sfinterica intrinseca, dato peraltro già suggerito e dimostrato da studi precedenti. Al fine di eliminare i bias legati al disegno retrospettivo dello studio, sarebbero opportuni studi prospettici che definiscano la validità della chirurgia associata e delle moderne indicazioni al TVT.

 
Livello di evidenza:    ***
Numerosità campione:    ***   
Peso scientifico della rivista (IF):    **  (2.375.)
Valore innovativo della ricerca: ***   
Giudizio globale sull'articolo:    ***  

Tirumuru S, Al-Kurdi D, Latthe P. Intravesical botulinum toxin A injections in the treatment of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a systematic review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Oct;21(10):1285-300.

Abstract
Introduzione ed ipotesi: L'iniezione intravescicale di tossina botulinica tipo A (BTX-A) sta emergendo come potenziale nuovo trattamento per la cistite interstiziale (IC) refrattaria. Tuttavia, vi sono evidenze contrastanti sull'efficacia di tale trattamento. Lo scopo della nostra review sistematica è stato quello di valutare l'efficacia e gli eventi avversi della iniezione intravescicale di BTX-A nella IC.
Metodi: Studi randomizzati controllati (RCTs) e studi prospettici rilevanti sono stati identificati, valutati per l'inclusione e successivamente analizzati da due revisori indipendenti.
Risultati: Dieci studi (tre RCTs e sette studi di coorte prospettici) con in totale di 260 partecipanti sono stati inclusi. Otto studi hanno riportato un miglioramento nei sintomi. I parametri uro-dinamici sono risultati variabili. Non è stata effettuata un'analisi meta-analitica causa della eterogenicità nel riportare gli outcome. Alcuni eventi avversi, in particolare disuria e difficoltà minzionali, sono stati notati (in 19 casi su 260 è stata richiesto l'autocateterismo in diversi momenti del decorso postoperatorio).
Conclusioni: L'evidenza rilevata dagli studi finora suggerisce una tendenza riguardo i benefici a breve termine con l'iniezione intravescicale di BTX-A  nella IC refrattaria, tuttavia bisognerebbe attendere nuove e robuste evidenze.

 
Commento

Perchè questo lavoro andrebbe letto?
La review sistematica di Tirumuru et al. è un'attenta analisi di 3 studi randomizzati e 7 prospettici non randomizzati sull'utilizzo dell'iniezione intravescicale di tossina botulinica tipo A in pazienti con sindrome vescicale dolorosa (PBS). Al fine di ottenere una numerosità sufficiente, data la recente introduzione dei criteri diagnostici della patologia, tale analisi prende in rassegna gli studi rilevanti includendo sia le diagnosi di sindrome vescicale dolorosa sia di cistite interstiziale. Seppur limitata dalla eterogeneità metodologica degli studi e dal variabile follow-up (3-24 mesi), l'analisi mostra un miglioramento della sintomatologia in otto studi e sottolinea come nei due studi che non riportano un risultato favorevole le iniezioni non erano state praticate a livello del trigono vescicale. Gli autori riportano una generale buona tolleranza al trattamento, descrivendo le complicanze insorte come di grado lieve ed includenti il ricorso a cateterismo intermittente nel 7.3% dei casi.

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Il lavoro di Timururu et al. sottolinea come, alla luce dell'analisi effettuata, poca sia l'evidenza scientifica attuale riguardo l'utilizzo della somministrazione intravescicale di tossina botulinica A in pazienti con PBS. Sulla base di questa considerazione tale trattamento dovrebbe essere riservato a casi altamente selezionati ed in particolare ai pazienti non rispondenti ai trattamenti convenzionali. Gli autori suggeriscono, inoltre, di effettuare tale terapia solo nel contesto di studi clinici al fine di produrre evidenze cliniche in merito. Pertanto, il risvolto sulla pratica clinica di questo lavoro dovrebbe essere quello di proporre tale terapia ai pazienti informandoli adeguatamente del valore sperimentale del trattamento e dei conseguenti vantaggi e limiti che ciò comporta.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Dalla lettura della review presentata emerge l'urgente necessità di uno studio randomizzato controllato sull'impiego della tossina botulinica in pazienti con PBS. Come suggerito dagli autori, tale studio, unitamente all'efficacia e alla sicurezza del trattamento, dovrebbe definire gli standard inerenti dose e siti di iniezione della tossina botulinica e durata del trattamento. A tal proposito, più volte, ed in svariate sedi congressuali, ho notato come la gran parte dei gruppi uroginecologici che impiegano l'iniezione di tossina botulinica evitino la puntura del trigono, mentre tale review sembrerebbe sottolineare la necessità di coinvolgere tale struttura nel trattamento iniettivo con tossina botulinica.
Inoltre, al fine di ricavare risultati univocamente traslabili nella pratica clinica, sarebbe auspicabile una migliore concordanza ed universalità della terminologia inerente la patologia ed i relativi strumenti di valutazione.

Livello di evidenza:    ****    
Numerosità campione:    ***   
Peso scientifico della rivista (IF):   **  (2.375.)
Valore innovativo della ricerca:    ****    
Giudizio globale sull'articolo:    ***   

A cura di Stefano Palomba