A.I.U.G.

Newsletter - Agosto e Settembre 2010

Caro socio,
in merito all'aggiornamento mensile della letteratura scientifica inerente la patologia organica e funzionale del pavimento pelvico femminile ti consigliamo la lettura dei seguenti articoli:

• Ismail SI, Bain C, Hagen S. Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;9:CD007063.
• Atiemo HO. Should an anti-incontinence procedure be routinely performed at the time of pelvic organ prolapse repair? An evidence-based review. Curr Urol Rep. 2010 Sep;11(5):304-9.

Ismail SI, Bain C, Hagen S. Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;9:CD007063.

Abstract
Background: Il prolasso degli organi pelvici è una condizione comune e può essere riscontrato in fino al 50% delle donne che hanno partorito sebbene molte siano asintomatiche. La somministrazione di preparazioni a base di estrogeni è utilizzata per incrementare lo spessore vaginale. È possibile che gli estrogeni, da soli o in associazione con altri interventi possano prevenire il prolasso degli organi pelvici o migliorarne il trattamento, ad esempio incrementando la resistenza delle strutture di supporto indebolite.
Obiettivi: Determinare gli effetti degli estrogeni o dei farmaci con effetti estrogenici da soli, o in associazione ad altri trattamenti, sia nella prevenzione che nel trattamento del prolasso degli organi pelvici.
Strategia della Ricerca: La ricerca è stata condotto sul Cochrane Incontinence Group Specialised Register of trials (fino al 6 Maggio 2010) e su MEDLINE (da Gennaio 1950 ad Aprile 2010).
Criteri di selezione: Studi randomizzati o quasi-randomizzati che includevano l'uso di ogni farmaco con proprietà estrogeniche (o anti-estrogeniche) e la loro azione sul prolasso degli organi pelvici.
Raccolta dei dati e analisi: Gli studi sono stati valutati ed i dati estratti indipendentemente da due autori della review.
Principali risultati: Sono stati identificati tre studi ed una meta-analisi, riguardante gli effetti avversi di ulteriori tre studi. Uno studio non ha fornito dati utilizzabili. Due studi hanno incluso 148 donne con prolasso, uno ha incluso 58 donne in postmenopausa e la meta-analisi ha riportato una popolazione mista (con e senza prolasso) di donne in postmenopausa (N=6984). La meta-analisi ed un ulteriore piccolo studio hanno ricercato l'effetto di modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMs) per il trattamento o la prevenzione dell'osteoporosi sebbene siano stati prodotti dati riguardo l'effetto sul prolasso. Gli interventi hanno incluso estradiolo, estrogeni coniugati equini e due SERMs, il raloxifene ed il tamoxifene. Solo un piccolo studio ha valutato l'outcome primario (i sintomi legati al prolasso). Un piccolo studio di trattamento con estradiolo per tre settimane prima della chirurgia per prolasso ha rilevato una riduzione nell'incidenza di cistiti nelle prime quattro settimane dopo la chirurgia sebbene questo risultato inaspettato necessita di essere confermato in un trial più ampi. Nella meta-analisi sugli effetti avversi del raloxifene (usato per il trattamento o la prevenzione dell'osteoporosi in donne in postmenopausa) è stata ritrovata una riduzione statisticamente significativa nella necessità di chirurgia per prolasso ad un follow-up di tre anni (OR 0.50, 95% CI 0.31- 0.81), ma questa è stata statisticamente significativa solo in donne con età al di sopra dei 60 anni (OR 0.68, 95% CI 0.22 - 2.08) ed il numero totale di donne da sottoporre a chirurgia per prolasso era scarso. Un ulteriore piccolo studio confrontante estrogeni coniugati di origine equina, raloxifene, tamoxifene e placebo in donne in postmenopausa da sottoporre a training dei muscoli del pavimento pelvico era troppo piccolo per rilevare effetti sugli outcome del prolasso.
Conclusione degli autori: È stata rilevata una limitata evidenza da studi randomizzati controllati riguardo l'uso degli estrogeni nella prevenzione ed il management del prolasso degli organi pelvici. L'uso degli estrogeni locali in associazione al training dei muscoli del pavimento pelvico prima della chirurgia può ridurre l'incidenza della cistite postoperatoria entro quattro settimane dall'intervento. Il raloxifene per via orale può ridurre la necessità di correzione chirurgica del prolasso degli organi pelvici in donne al di sopra dei 60 anni sebbene questo non possa essere preso come indicazione per la pratica clinica. Sono necessari rigorosi studi randomizzati controllati con follow-up a lungo termine per valutare l'uso delle preparazioni estrogeniche nella prevenzione ed il management del prolasso degli organi pelvici, in particolare come trattamento aggiuntivo nelle utilizzatrici di pessari ed anche prima e dopo la correzione chirurgica del prolasso.

Commento
Perché questo lavoro andrebbe letto?
L'articolo di Ismail et al. è una interessante review sistematica sull'utilizzo di farmaci ad azione estrogenica e SERMs in pazienti in postmenopausa nella prevenzione e nel trattamento del prolasso degli organi pelvici (POP). La tematica affrontata è di notevole attualità clinica in quanto al momento non sono conosciute misure preventive del POP, in particolar modo nella fascia d'età oggetto della review. Inoltre, sebbene sia pratica comune la somministrazione di estrogeni per via sistemica o locale in pazienti con POP, al momento è sconosciuto l'effetto delle preparazioni estrogeniche o dei SERMs quali trattamenti principali o coadiuvanti nel POP.
Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
L'effetto dei farmaci estrogenici sulla patologia del pavimento pelvico, ed in particolare sull'incontinenza urinaria (IU), è stato precedentemente analizzato nell'ambito dell'ampio Women's Health InitiativeStudy, che aveva dimostrato un effetto negativo con aumento del rischio di IU nelle utilizzatrici della terapia ormonale sostitutiva (HRT). La review mette in evidenza quanto scarsa sia la letteratura scientifica rilevante prodotta sull'argomento. Tuttavia questo lavoro potenzialmente offre dei risvolti clinici. Nonostante l'assenza di una utilità dei farmaci analizzati nella prevenzione ed il trattamento del POP, potrebbe essere utile consigliarne l'uso in pazienti con prolasso da sottoporre a chirurgia, pratica già largamente utilizzata, ma solo in aggiunta al training, al fine di ridurre le frequenti cistiti postoperatorie.
Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
È interessante e sorprendente il risultato sulla riduzione di chirurgia per POP riportato dalla somministrazione di raloxifene, SERM assunto quale prevenzione o trattamento dell'osteoporosi da pazienti in età superiore ai 60 anni. Infatti, è ben noto che il raloxifene agisca come agonista debole degli estrogeni a livello riprodottivo e come la sua somministrazione sia associata a scarsi effetti uterini (endometriali) e vaginali. Una riduzione del rischio di POP con tale trattamento necessita sicuramente di una conferma nell'ambito di studi clinici che si propongano di dimostrare l'effetto del farmaco in tal senso.

Livello di evidenza: ****
Numerosità campione: ****
Peso scientifico della rivista (IF): ***** (5.182)
Valore innovativo della ricerca: ***
Giudizio globale sull'articolo: ***

Atiemo HO. Should an anti-incontinence procedure be routinely performed at the time of pelvic organ prolapse repair? An evidence-based review. Curr Urol Rep. 2010 Sep;11(5):304-9.

Abstract
Il concetto di chirurgia anti-incontinenza profilattica per donne che devono essere sottoposte a correzione di prolasso ha rappresentato, negli ultimi anni, un comune e controverso dibattito. Questo articolo rappresenta una review basata sull'evidenza della letteratura corrente con il fine di determinare la corretta valutazione della paziente con prolasso, il valore predittivo delle prove urodinamiche preoperatorie e la selezione della procedura anti-incontinenza più appropriata. Da quanto emerge da questa review, le sling mediouretrali risultano predominare come procedura di scelta rispetto alle altre metodiche per la correzione dell'incontinenza; tuttavia, esiste una scarsa evidenza per suggerire che un loro impiego routinario sia giustificato a scopo profilattico nel trattamento delle pazienti affette da prolasso degli organi pelvici.

Commento
Perchè questo lavoro andrebbe letto?
L'articolo scritto da Atiemo rappresenta un'interessante review basata sull'evidenza della letteratura corrente e si propone di dare una risposta ad uno degli argomenti al momento maggiormente dibattuti nell'ambito della chirurgia del pavimento pelvico: effettuare o meno una procedura anti-incontinenza in maniera profilattica in corso di correzione di prolasso.
Anche la valenza delle prove urodinamiche pre-operatorie in pazienti asintomatiche e la loro corretta effettuazione mediante uso di pessario che mimi il riposizionamento delle strutture prolassate è adeguatamente trattato nel lavoro. L'articolo oltre a risultare molto scorrevole nella lettura è supportato da una curata iconografia.
Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
La review selezionata offre un buon supporto agli addetti ai lavori in merito alla gestione delle pazienti affette da prolasso. Rivedendo la letteratura corrente, infatti, il lavoro di Atiemo offre delle indicazioni utili circa l'inquadramento diagnostico dal punto di vista della patologia funzionale, la strategia chirurgica da attuare e la metodica anti-incontinenza da preferire in corso di chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico.
Dalla lettura del lavoro, emerge come sia fondamentale una attenta comunicazione e collaborazione tra specialisti: la scelta dell'approccio terapeutico non può non prescindere dall'interazione tra l'"urodinamista" ed il chirurgo.
Il supporto scientifico, offerto dal lavoro selezionato, consente, infine, allo specialista di fornire un'esaustiva informazione alle pazienti da sottoporre a chirurgia per prolasso in termini di vantaggi e svantaggi dell'associare o meno una procedura anti-incontinenza alla correzione chirurgica del difetto strutturale del pavimento pelvico.
Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Questo lavoro ci induce a riflettere su come, non essendovi chiare indicazioni sull'utilizzare o meno una procedura anti-incontinenza profilattica, problemi di natura medico-legale possano insorgere durante e dopo il trattamento di pazienti con prolasso, per un loro eventuale over-treatment.
Per tale motivo, la stesura di protocolli di studio i cui risultati forniscano indicazioni univoche circa la gestione di donne affette da prolasso degli organi pelvici è sicuramente necessaria.

Livello di evidenza: ***
Numerosità campione: ****
Valore innovativo della ricerca: ****
Giudizio globale sull'articolo: ****